Leopoldo María Panero de Poemas del manicomio de Mondragón. (Hiperión, 1987)
El tema de este libro es, en primera instancia, el desenmascaramiento de las prácticas clínicas, tanto de la Psiquiatría como de la Psicología, por medio de las cuales se inventan trastornos mentales. Las prácticas clínicas, se excusaría decir, forman parte de todo un entramado que incluye la investigación científica, la industria farmacéutica, el estatus de los profesionales implicados, la política sanitaria, la cultura clínica mundana y, en fin, la sensibilidad de los pacientes. Con todo, el tema del libro es, en última instancia, el planteamiento de la naturaleza de los trastornos mentales y de su tratamiento, a partir de lo que revela el desenmascaramiento realizado. Lo que se pone de relieve por todos los lados es que los «trastornos mentales», lejos de ser las supuestas entidades naturales de base biológica que buena parte de la clínica actual (en connivencia con la mayoría de los pacientes) pretende hacer creer, serían entidades construidas de carácter histórico-social, más sujetas a los vaivenes de la vida que a los desequilibrios de la neuroquímica. El hecho de que sean entidades construidas no priva para nada a los trastornos de entidad real. Ahora bien, su carta de realidad sería de otro orden, más del orden de los problemas de la vida que de la biología y de la persona que del cerebro.
El problema del que parte
El problema de partida es la creciente cantidad de trastornos mentales, referida tanto a la aparición de nuevos tipos como a la incidencia de los ya conocidos. Así, nuevos tipos de trastornos, aunque ya parecen de toda la vida, datan en realidad de hace unos veintitantos años (a partir de la década de 1980), tales como el estrés postraumático, el ataque de pánico y la fobia social, por citar unos que tienen categoría diagnóstica reconocida. No se dejaría de recordar que desde la primera edición, de 1952, del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-I) de la Asociación Americana de Psiquiatría a la del año 2000 (DSM-IV-TR), las categorías diagnósticas han crecido más del 200% (pasando de poco más de 100 en 1952 a casi 400 en 2000), dándose el mayor aumento a partir de las ediciones de la década de 1980 (de donde datan las categorías citadas). Si se tiene en cuenta que a finales del siglo XIX había unas ocho categorías, el «progreso» ha sido considerable. Por su parte, la incidencia de otros trastornos ya conocidos, como la depresión, ha alcanzado proporciones epidémicas, cuando apenas tenía relevancia hace veintitantos años. Sin ir más lejos, el consumo de antidepresivos en España (siguiendo tendencias internacionales) se ha triplicado en diez años, pasando de 7.285.182 envases vendidos en 1994 a 21.238.858 en 2003, a cargo de la Seguridad Social (según datos facilitados por el Ministerio de Sanidad), sin contar las prescripciones de los psiquiatras en sus consultas privadas. Además, en 2005 los medicamentos más vendidos en cuanto a número de envases fueron los psicofármacos. Por otro lado, la misma esquizofrenia parece tener mejor pronóstico en los países del Tercer Mundo que en los más desarrollados. Así, mientras que la remisión de un proceso psicótico en los países en vías de desarrollo es del 63% en los más desarrollados es del 37%. ¿Qué está pasando? La respuesta no se puede conformar con explicaciones genéricas tales como decir que vivimos en una sociedad acelerada, de estrés, que nos vuelve locos. Para empezar, una explicación así debería resultar chocante si se considera que esa misma sociedad es la del bienestar y de la calidad de vida. Se podría añadir que ha cambiado la sensibilidad de la gente, de manera que ahora «siente» como problemas cosas que antes no lo eran o eran vividas de otra manera. De ser esto cierto, surge una petición de principio, ¿por qué es así?, ¿de dónde viene esta sensibilidad? Otra posible respuesta podría invocar el desarrollo de las disciplinas que entienden de estos problemas, la Psiquiatría y la Psicología, diciendo que habrían descubierto lo que siempre estaba allí gracias a la disponibilidad, ahora, de nuevos métodos científicos. Sin embargo, no se trata propiamente de descubrimientos científicos. Lo que ocurre es más bien una evolución conjunta entre el crecimiento de los trastornos mentales y el desarrollo de las disciplinas que los tratan. Esta posible coevolución entre trastornos y tratamientos debiera ser examinada antes de invocar los hallazgos científicos como explicación del mayor número de trastornos. Lo que revelaría el examen es que dicha coevolución se da en el contexto de un creciente gasto sanitario. Nos referimos sobre todo al gasto en psicofármacos. En este sentido, el gasto sanitario viene a ser el contexto que sostiene y mantiene la boyante coevolución entre trastornos y tratamientos. A estas alturas, ya no se podría ser tan ingenuo o tan cínico como para decir que «menos mal que la Seguridad Social puede sostener el coste de tanto trastorno». Porque lo que realmente habría que decir es que el gasto sanitario está sosteniendo y manteniendo la propia coevolución entre trastornos y tratamientos. Prueba de ello es su escalada continua. Dada esta escalada, ya no es fácil ciertamente percibir si son antes los trastornos mentales (los problemas) y después los psicofármacos (las soluciones), como sería lógico, o si son antes los psicofármacos y después los trastornos, al fin y al cabo no sería la primera vez que las soluciones generan los propios problemas que dicen solucionar. Se puede adelantar, de acuerdo con explicaciones debidamente documentadas que se encontrarán en el libro, que es esto precisamente lo que está pasando, que son antes los psicofármacos que los trastornos. Los psicofármacos son los que promueven los trastornos de la manera que son, como si fueran enfermedades mentales. Bien entendido que no se está diciendo que la existencia de psicofármacos sea la causa de que la gente tenga problemas, sino de que los problemas que tiene la gente tomen la forma de trastornos mentales de supuesta base biológica remediable precisamente con psicofármacos. El caso es que los nuevos preparados se suelen abrir paso mediante la preparación de nuevos trastornos. De todos modos, la cuestión aquí no es hacer una mera denuncia de una situación que, aun siendo de escándalo, es conocida (lo que la hace todavía más escandalosa).
La cuestión de fondo
La cuestión de fondo es la naturaleza de los trastornos mentales y su tratamiento. Si hasta aquí se ha hecho mayor referencia a la industria psicofarmacéutica se debe a que ésta es actualmente el mayor sistema de invención de trastornos mentales y de su tratamiento. Pero no se trata de la mera denuncia de una supuesta «mano negra» que manejara los hilos del malestar de la gente (que ni siquiera sería «mano negra» porque es bien conocida). No se trata tampoco de negar el sufrimiento que comportan los así llamados «trastornos mentales». En absoluto se niega que los trastornos dados no sean hechos reales, lo que se plantea es cómo son hechos reales. En este sentido, la cuestión de fondo es de carácter ontológico, acerca del estatuto de realidad del trastorno y de su razón de ser. A este respecto, se presentan dos grandes alternativas. O bien los llamados «trastornos mentales» son entidades naturales de base biológica («formaciones naturales»), o bien son entidades construidas de carácter histórico-social («construcciones prácticas»). Las componendas que mezclan ambas posturas, por ejemplo, equiparando cerebro-mente, serían vistas aquí como explicaciones confusas si es que no oscurantistas. Como quiera que sea, de acuerdo con nuestro planteamiento, los llamados «trastornos mentales», o bien serían «formaciones naturales» cuyas condiciones biológicas se irían descubriendo (y ciertamente habrá que ver lo que se sabe acerca de ellas), o bien serían «construcciones prácticas» cuya forma sería la que los clínicos necesitan dar a los problemas presentados por los pacientes para poder tratarlos de la manera que lo hacen. En este sentido, los «trastornos mentales» serían en realidad las construcciones prácticas que necesita la psiquiatría de orientación biológica para tratarlos como si fueran enfermedades (cuando es el caso que no está nada claro que lo sean). La cuestión es, en el fondo, que los problemas que presenta la gente pueden tomar relativamente distintas formas no ya sólo según el momento histórico-social (por ejemplo, histeria en tiempos de Freud, depresión en tiempos del Prozac), sino también según la orientación de los clínicos que los tratan (por ejemplo, como un problema neuroquímico, psicodinámico, cognitivo, existencial, de conducta o familiar). El caso no es, por tanto, que tomen una u otra forma (que alguna habrán de tomar para su «tratamiento»), sino la forma que tomen. El asunto no es que sean «construcciones prácticas», sino prácticas para quién (¿para la industria farmacéutica?, ¿para el sistema de salud?, ¿para el estatus del profesional?, ¿para el paciente?, ¿para la familia?) y qué sea lo práctico (¿pasar por enfermo?, ¿arreglar una situación?, ¿escamotear la propia responsabilidad en el problema?, ¿asumir la responsabilidad?). Aquí entran de lleno las terapias psicológicas. La idea es que las terapias psicológicas podrían hacerse cargo más cabalmente de los trastornos mentales, dada la homogeneidad entre el tipo de problema y el tipo de solución. Pero ahora el problema que surge es que las terapias psicológicas son varias y variadas entre sí. Cuando menos, habría cinco grandes sistemas de terapia psicológica y cómo tales sistemas contienen todo lo necesario para tratar los distintos trastornos. Quiere decir que un mismo problema podría tener una consideración relativamente distinta según el sistema dentro del que fuera tratado. Esta pluralidad de sistemas podría verse en un principio, y así suele verse, como una «confusión de lenguas», indicativa de inmadurez científica, supuesto que un único sistema fuera lo propio. Sin embargo, no es así, a pesar de los más de cien años de psicología científica. ¿Por qué no es así? Tal vez no hay un sistema unificado de terapia psicológica, debido precisamente a la naturaleza constructivo-práctica de los trastornos psicológicos. Si fueran entidades naturales, como lo son las enfermedades médicas, sería de esperar un sistema estándar (en Medicina no tiene sentido preguntar de qué orientación es, por ejemplo, un neumólogo, sin perjuicio de los distintos criterios clínicos, pero en Psiquiatría y Psicología sí). Siendo los problemas psicológicos susceptibles de una variada reconstrucción (en todo caso, sistemática y, por supuesto, no caprichosa), cabe entender que esa pluralidad de sistemas venga a mostrar el carácter abierto, constructivo-práctico, de los problemas de la vida de los que derivarían, en realidad, los trastornos mentales (psiquiátricos o psicológicos, que ésta ya no es la cuestión). Las diferencias resultantes de enfocar un problema de acuerdo con un sistema u otro no estarían tanto en el orden del acierto y del error (como así sería en el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad) como en el orden práctico, siendo aquí decisivo, de nuevo, preguntar práctico para quién y en qué sentido. No se dejaría de anticipar que los propios psicofármacos no respetan los diagnósticos para los que se supone que son específicos. Así, por ejemplo, un psicofármaco aprobado y etiquetado como antidepresivo resulta que es igual de eficaz —o más— para otros trastornos.
La cuestión que emerge: modelo médico de psicoterapia frente a modelo contextual de psicoterapia
Una forma de abrirse paso ante esta pluralidad de terapias psicológicas sería preguntar si funcionan. Porque si no funcionan o unas funcionan mejor que otras, el criterio empírico podría decidir. Pues bien, puede parecer sorprendente pero se puede decir en general que todas funcionan. Todas son eficaces y lo son en una medida similar. Sus diferencias son más de matiz que de sí o no, de decimales que de enteros. Ciertamente, hay algunas terapias psicológicas que tienen mayor reputación de eficacia que otras. Pero esta reputación, sin dejar de ser meritoria y por lo demás bien merecida, tiene una «explicación» que hace al caso de la valoración de las terapias que no gozan de tal reputación. Y es que las terapias psicológicas más conocidas y reconocidas por su eficacia han adoptado el modelo médico, en detrimento de un modelo contextual, quizá más propio de la psicología clínica. El modelo médico de terapia psicológica concibe el trastorno mental como un cuadro de síntomas que responden a un supuesto mecanismo psicológico interno disfuncional (equivalente a la condición biológica que supone el modelo médico de enfermedad). Así, la terapia psicológica consistiría en la aplicación de técnicas específicas, que vendrían a ser equivalentes a la medicación (aun cuando tal especificidad no existe ni en psicofarmacología ni en psicoterapia). Por su parte, el modelo contextual de terapia psicológica entiende el problema presentado (que no sería necesario identificar como un «trastorno mental» cual cuadro de síntomas) en el contexto biográfico de la persona y sus circunstancias. Así, la terapia psicológica consistiría más que nada en la prestación de una ayuda dada en el contexto de una relación interpersonal, se excusaría decir que profesionalmente concebida. El gran mérito de las terapias psicológicas que siguen el modelo mé- dico es que han mostrado ser tan eficaces —o incluso más— que el tratamiento psicofarmacológico. En este sentido, se puede decir que la terapia psicológica tiene probada su eficacia frente a la medicación, que venía a ser una referencia obligada con la que medirse. Las terapias psicológicas reputadas por su eficacia han competido y mostrado su competencia en el terreno de la psiquiatría, jugando con sus criterios de eficacia que no son otros que los de la medicación (mayormente reducción de síntomas). Ahora bien, esta equiparación ha sido a costa en buena medida de convertir los trastornos psicológicos en unos cuantos síntomas definidos más en función de la medicación («escuchando al Prozac») que de lo que realmente le pasa a la gente («escuchando al paciente»). Siendo así, esta equiparación de la terapia psicológica con la medicación ¿es la última palabra?, ¿lo siguiente es continuar compitiendo con la medicación para seguir en carrera? El planteamiento que se sigue en este libro no se conforma con la equiparación de la terapia psicológica con la psicofarmacológica ni toma como modelo el modelo médico. Antes bien, pone en entredicho la propia «bondad» del modelo médico aun dentro de la Psiquiatría. Porque tampoco toda la Psiquiatría está amoldada al modelo médico. De hecho, una importante tradición de la psiquiatría es crítica de la Psiquiatría biomédica y se ofrece ella misma como alternativa (se podría decir psicosocial, cultural, contextual). Puesto que dentro de las terapias psicológicas, hay unas que adoptan el modelo médico, como se acaba de decir, y otras no, la cuestión que se plantea aquí no es Psiquiatría frente a Psicología, sino el modelo de base. Concretamente, la cuestión sería el debate entre el modelo médico (dado tanto en Psiquiatría como en Psicología) y el modelo contextual (que puede encontrarse igualmente en ambas disciplinas.
Las tesis que se sostienen
No importa que en esta Introducción ya se haya medio desvelado el argumento del libro. Se trataba de anticipar su contenido y de invitar a su lectura. Comoquiera que el libro sostiene tesis (más que hipótesis) que no son obvias sino más bien polémicas, será necesario recorrer su argumento. Concretamente, las dos tesis que se sostienen son éstas: por un lado, que los tratamientos tanto psicofarmacológicos como psicológicos se las arreglan para promover trastornos a su medida y, por otro, que la pluralidad de tratamientos existentes revela más bien el carácter abierto de los trastornos psiquiátricos o psicológicos que la supuesta miseria de la Psiquiatría y la Psicología (sin perjuicio de sus debilidades). En todo caso, la vida y tanto más en la sociedad actual parece «causar» trastornos sin parar. De ahí que sea importante preguntar qué está pasando y si fuera necesario, como parece serlo, plantear la cuestión de fondo, que no es otra que la naturaleza misma de los trastornos mentales y de sus tratamientos. En resumidas cuentas, la cuestión va a ser si se ha de escuchar al fármaco, reduciendo el trastorno a los síntomas sensibles a la medicación, o si se ha de escuchar al paciente, situando el trastorno en el contexto de su vida y circunstancias.
El desarrollo del argumento
El argumento del libro se desarrolla en tres partes. En la primera, se lleva a cabo el desenmascaramiento de la Psiquiatría y de la Psicología clínica, desvelando su método de construcción. Se empieza por introducir el «efecto Charcot», según el cual el clínico describe lo que él mismo propaga, mostrando que este efecto sigue vigente en la psiquiatría actual. En esta línea, se señala al marketing farmacéutico como una nueva «institución para la propagación de la fe»; en este caso, en las explicaciones y soluciones biológicas a los trastornos mentales. Más allá de la propaganda, se estudia la cultura clínica que caracteriza a la sociedad actual. Finalmente, se presentan ejemplos concretos de invención de trastornos mentales, donde figuran algunos de los más prevalecientes en la clínica actual. En la segunda parte, se hace un estudio a fondo del estado actual de la psicofarmacología. Se empieza por la historia del descubrimiento de los psicofármacos, donde se muestra que a menudo ha sido cosa más de la casualidad que del conocimiento de causa. A continuación, se expone su funcionamiento, de acuerdo con los tres grandes grupos de psicofármacos de mayor uso: ansiolíticos, antidepresivos y antipsicóticos. Dado que es muy importante para comprender el verdadero alcance de los psicofármacos, se exponen asimismo los métodos que se utilizan en su investigación; en concreto, los ensayos pre-clínicos, los ensayos clínicos y los modelos animales de «enfermedades mentales». Puesto que los psicofármacos suponen que los trastornos mentales tienen bases biológicas, se expone lo que se sabe actualmente acerca de dichas bases biológicas. Dentro de ello, se destaca en particular lo que se mide realmente mediante las técnicas de neuroimagen. En la tercera parte, se hace también un estudio a fondo en este caso de los tratamientos psicológicos. Se empieza por reconocer la existencia de distintas formas de tratamiento. Se entiende que todas tienen su razón de ser: unas se proponen la comprensión de sí mismo; otras, el entendimiento filosófico de los problemas; otras, la potenciación de las propias capacidades autosanadoras; otras más, el aprendizaje de nuevas formas de comportamiento, y, en fin, otras más todavía, la revisión de las relaciones familiares. De cada una de ellas se presenta su fundamento, concepción psicopatológica, objetivos, procedimiento y estatus empírico. Finalmente, se establecen las conclusiones generales del libro, las cuales alcanzan tanto a la naturaleza de los trastornos mentales como al modelo conforme al que debieran ser tratados.
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